请假条

专业班级 姓  名 学  号 签约单位 实习单位 实习地 请假时间自     年     月     日至    年     月     日
（请假返校截止时间不得超过    年5月1日）本人联系电话 家庭联系电话 单位联系电话 联系人 e-mail qq号码 单位地址 
 邮 编 本人保证以上信息真实有效，如不属实，本人自愿接受系部不予报实习车费并接受学生手册规定的其他相关责任（警告直至退学处理）。本人签名：年   月   日班主任意见签名年   月   日系部意见盖章年   月   日社区意见盖章年   月   日