姓 名 班级 班主任 外出方式家长领走□自己回家□ 请假事由事假□  病假□ 违纪□请假时间自    月    日   至   月    日，共请假     天   。班主任

意见同意外出。补充说明： 
 班主任签章：                                           月    日政教处意见同意外出。补充说明： 
 政教处签章：                                            月    日