尊敬的                              ：

我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

实习单位名称：                    

单位联系人：          联系电话：                 

请 假 时 间：   年  月 日 至   年  月 日

家长联系电话：               

本人联系电话：               

班主任签字：          

请假人：           

时间：