请假条

床号：( )姓名：( )，现因( )特殊情况，需要离开医院，从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房，医生已告知相关注意事项，本人在此承诺，如有病情变化及时返回医院，外出期间一切风险自负。

联系电话：( )。

患者家属签字：