*****单位：

兹证明***系我所(村，或单位)农业户口，其本人****年*月*日 生人，性别，年龄，家庭成员状况，(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。

特此证明！
 

*********单位(章)

日期：年 月 日