编号:

本村(居)：

姓 名： _______，出生年月：_______ 年_______ 月_______ 日

身份证号_____________________ ，于_______ 年_______ 月_______ 日登记结婚，系初育。

特此证明。

________村(居)委会(公章)

_______年_______ 月_______ 日