___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________