委托单位：_________

法定代表人：_________

受委托人：

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：_________

代理人_________的代理权限为：_________

委托单位(盖章)：_________

法定代表人(签名)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________