委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日

护照号码：

受托人： 性别： 出生日期： 年 月 日

身份证号码：

本人_________因故不能亲自处理座落于中国xx市 路 弄 号 室的房地产出售及转让事宜，特委托受托人 为本人代理人就上述房地产全权代表本人履行下列附录中所列第壹至拾壹贰共计十二项权利，受托人有转委托权。

凡由受托人在上述委托权利内代理委托人就上述房屋所实施的法律行为及所造成的法律后果，委托人均予以承认。

上述委托的期限自 年 月 日至 年 月 日止。

委托人：

年 月 日