委托单位：_______________________________

法定代表人：__________，职务：__________ 。

受委托人：姓名：_______，工作单位：________。

职务：__________________________。

姓名：_______，工作单位：__________。

职务：_________________。

现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：________________________________________________

代理人_________的代理权限为：________________________________________________

委托单位：__________

法定代表人：__________

_____年_____月_____日