XXX市(区)社会保险管理中心：

本人_(身份证号码______)需将在XXX市缴纳的社会保险金(养老/医疗)转出XXX市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托(身份证号码_____

联系电话：_____)代为办理转出手续。

本人联系电话：

本人户籍类型：城镇□ 农村□

本人户籍地邮编：______

委托人：(签字按指印)

受委托人：(签字按指印)

年 月 日

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