委托单位名称：

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法定代表人或主要负责人姓名： 职务：

受委托人姓名： 性别： 年龄：

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现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委

托代理人，委托权限如下：

委托单位：(公章)

法定代表人：

年 月 日